Conselho de Esquemas Médicos 'profundamente perturbado' por alegações de fraude de cobrança contra a Mediclinic

O Conselho de Esquemas Médicos, o regulador designado para o sector de esquemas médicos na África do Sul, declarou estar gravemente preocupado e perturbado com as alegações de irregularidades de facturação e outros comportamentos fraudulentos feitos contra o renomado grupo hospitalar, Mediclinic International.

O CONSELHO de Esquemas Médicos (CMS), o regulador designado para o sector de esquemas médicos na África do Sul, declarou estar gravemente preocupado e perturbado com as alegações de irregularidades de facturação e outros comportamentos fraudulentos feitos contra o renomado grupo hospitalar, Mediclinic International.

Na semana passada, um denunciante anónimo acusou a Mediclinic de práticas irregulares de facturação em seis dos seus hospitais.

Num e-mail de fonte anónima, a pessoa que se identificou como denunciante disse que trabalhava como gestor de casos clínicos e codificador e alegou que nos hospitais as condições dos pacientes eram manipuladas para faturar num ARM (reembolso alternativo modelo), ou a codificação foi usada para “criar uma conta” para cobrar por serviços onde a perda seria muito significativa para o hospital.

“Espera-se também que os gestores de casos ‘abram’ contas hospitalares para pacientes que morreram no pronto-socorro, e essas contas são, em sua maioria, contas de UTI, devido ao alto custo dos medicamentos de reanimação, e foram transferidas da conta do pronto-socorro para a conta do pronto-socorro. conta da UTI do hospital' porque a taxa fixa para esses incidentes de alto custo resultou novamente em perdas maiores para o hospital”, disse a fonte.

A Mediclinic disse na semana passada que nomeou Steven Powell, chefe da prática forense do escritório de advocacia ENSafrica, para chefiar a sua auditoria independente após alegações de manipulação de contas.

O CMS disse na sexta-feira que, extraoficialmente, o CMS ainda não tinha recebido nenhuma reclamação formal, no entanto, registou estas alegações de forma séria.

De acordo com o Registrador, Dr. Sipho Kabane, a preocupação do CMS originou-se da possibilidade real de que os fundos dos membros do plano médico pudessem ter sido adquiridos por estes hospitais Mediclinic através de meios fraudulentos.

“As consequências destas transacções fraudulentas teriam feito com que os membros do esquema sofressem um esgotamento prematuro dos seus fundos, levando a despesas desnecessárias e catastróficas com a saúde”, disse ele.

De acordo com o relatório da indústria de esquemas médicos CMS 2022, os membros do esquema médico pagaram perto de mais de R32 bilhões em pagamentos diretos.

“A CMS sempre defendeu uma indústria livre de fraude, desperdício e abuso (FWA). Sobre este assunto, atuamos como protetores dos interesses dos membros dos planos médicos, conforme determinado pela Seção 7 da Lei dos Esquemas Médicos 131 de 1998”, afirmou.

O Registrador disse: “Estamos interessados ​​na extensão e profundidade desses possíveis atos fraudulentos por parte dos hospitais. Apelamos a uma investigação abrangente, desimpedida e rápida destas alegações por uma autoridade objetiva e confiável.”

Além disso, a investigação não deve apenas ter como objectivo a apreensão dos nomes das partes responsáveis, mas também garantir que os fundos envolvidos sejam quantificados e devolvidos aos seus legítimos proprietários – os membros do sistema médico.

Neste contexto, afirmou que estas alegações sublinharam o foco do CMS na FWA e a necessidade de garantir que todas as partes interessadas na cadeia de valor dos cuidados de saúde trabalhem em conjunto.

Na semana passada, o Departamento Nacional de Saúde disse à Independent Media que notou com preocupação as alegações de manipulação de contas de pacientes no grupo hospitalar privado Mediclinic, mas disse que não estava em posição de investigar hospitais privados, uma vez que permaneciam relativamente não regulamentados.

Em junho, a Mediclinic International saiu da JSE, da Bolsa de Valores de Londres e da Bolsa de Valores da Namíbia depois que um consórcio, com a suíça MSC Mediterranean Shipping, liderada pela empresa de investimentos listada em Joanesburgo, Remgro, concluiu a aquisição de US$ 4,44 bilhões (na época, R74,3 bilhões). do grupo de saúde.